EFAS est l’une des réformes les plus complètes et les plus importantes qu’ait connues le système de santé suisse depuis l’introduction de la LAMal. Voilà 14 ans que le projet est débattu au Parlement, et lors de la session d’automne 2023, il sera soumis au Conseil national pour l’élimination des divergences. Le Conseil des États avait décidé, lors de la session d’hiver 2022, d’intégrer les prestations de soins quatre ans après l’entrée en vigueur d’EFAS. Il semble maintenant que le Conseil national se prononce également en faveur de leur inclusion, mais il souhaite les intégrer de façon souple et à des conditions claires.
L’alliance EFAS soutient cette décision. La principale condition est que la transparence nécessaire soit établie au sujet des coûts obligatoirement à charge de l’AOS et, dans le même temps, que les prestations de soins soient clairement délimi-tées par rapport à celles d’assistance. Les bases du calcul des effets de l’intégration des soins sur les primes seront ainsi posées.
EFAS remédie aux incitations inopportunes dans les soins aigus et permet une plus grande efficacité, un transfert judicieux du stationnaire vers l’ambulatoire ainsi que la promotion des soins intégrés. L’objectif est d’adopter une solution capable d’obtenir la majorité et ainsi de mettre en œuvre la réforme rapidement dans le domaine des soins aigus pour commencer.
«EFAS renforce l’attrait des modèles de soins intégrés car les économies réalisées grâce à la meilleure qualité des soins peuvent être redistribuées à 100 % aux assurés. La demande en réseaux de médecins et produits d’assurance innovants augmentera et la concurrence en matière de prix et de qualité sera favorisée dans les modèles d’assurance pour les soins intégrés.»
Pius Zängerle
directeur de curafutura
«Les incitatifs erronés du financement inégal des prestations ambulatoires et stationnaires pratiqué actuellement ne permettent pas de réaliser des économies. EFAS favorise le transfert du stationnaire à l’ambulatoire moins coûteux et permet d’assurer qu’il ne se produise pas au détriment des assurés.»
Babette Sigg
présidente, Schweizerisches Konsumentenforum kf
«EFAS ne se contente pas de transférer les coûts, mais s’attaque à la racine le problème du financement actuel inégal des prestations AOS : avec EFAS, un incitatif erroné majeur du système disparaît et le système de santé peut ainsi gagner en économicité et en qualité.»
Ernst Niemack
directeur, association des entreprises pharmaceutiques en Suisse vips
«Le financement différent des soins ambulatoires et stationnaires empêche l’adoption d’une réflexion en chaîne de soins. EFAS donne un nouvel élan aux soins intégrés en facilitant la coordination entre tous les intervenants, qu’il s’agisse des fournisseurs de prestations, des patients ou des assureurs. Cela améliore la qualité et les résultats, notamment pour le groupe de patients le plus important dans un proche avenir : les personnes très âgées, polymorbides et souffrant de troubles chroniques.»
Annamaria Müller
présidente, Forum suisse des soins intégrés fmc
«La décision relative à un traitement doit être prise sur la base de considérations d’ordre médical et en fonction du patient, sans être influencée par des incitatifs erronés d’ordre financier. EFAS y contribue.»
PD Michele Genoni
président, organisation faîtière de 21 sociétés de discipline pratiquant la chirurgie et la médecine invasive fmCh
«Le principe selon lequel l’ambulatoire prime le stationnaire est judicieux d’un point de vue économique global, mais sans EFAS, il pèse sur les assurés de manière disproportionnée. Un financement uniforme assurera une réduction des coûts dans le système de santé. C’est pourquoi il est cohérent»
Damian Müller
président Forum Santé pour Tous, conseiller aux États LU
«Il faut réformer le système en profondeur et non procéder par petits pas. Nous avons besoin d’un système dans lequel le meilleur type de traitement est choisi pour le patient. EFAS élimine les incitatifs financiers erronés en vigueur et permet d’améliorer l’efficacité et la qualité du système, sans qu’il soit nécessaire de prendre des mesures de rationnement au détriment des patients.»
Prof. Robert Leu
président Entente Système de santé libéral
«Il importe aux médecins indépendants que l’introduction d’EFAS permette de négocier des indemnités forfaitaires pour les interventions en ambulatoire comme en stationnaire. Cela évite les incitatifs erronés actuels et contribue à freiner la hausse des coûts. Le financement inégal des prestations ambulatoires et stationnaire est source d’une charge de travail administratif inutile. Avec EFAS, une seule facture et une seule demande de garantie de paiement sont nécessaires pour les traitements stationnaires. La charge administrative en est réduite.»
Dr. Claude Müller
président, association suisse des médecins indépendants ASMI
«EFAS est un élément essentiel pour atteindre l’objectif «l’ambulatoire prime le stationnaire» et ainsi réduire les coûts de la santé de manière efficace et durable. EFAS promeut les soins coordonnés dans les modèles du médecin de famille; grâce à ces modèles alternatifs, pour un recours à une médecine de tout aussi haute qualité, les assurés peuvent profiter bien plus directement des réductions des coûts, sous forme de primes réduites.»
Christoph Lüssi
Secrétaire de medswiss.net, l’association suisse des réseaux de médecins
Soins intégrés – quatre scénarios avec et sans EFAS
EFAS renforce l’attrait des modèles d’assurance alternatifs, ce qui donne un élan supplémentaire aux soins intégrés. Du point de vue médical également, le renforcement des soins intégrés est souhaitable. En effet, les avantages qualitatifs sont importants, car les patients peuvent ainsi bénéficier d’un traitement mieux ciblé et répondant à leurs besoins, et la durée des séjours hospitaliers est réduite. Voici les histoires de Julia, David, Estelle et Jean pour mieux comprendre les avantages d’EFAS.
Julia, 40 ans, diabétique
Julia, 40 ans, est diabétique. Elle est assurée auprès d’un réseau de soins intégrés et en est très satisfaite. La prise en charge de son diabète est si efficace qu’elle ne doit que rarement se rendre à l’hôpital.
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Sans EFAS:
Julia ayant souscrit un modèle d’assurance alternatif, elle économise en plus sur ses primes d’assurance-maladie, ce qui n’est évidemment pas pour lui déplaire. Elle vient toutefois d’apprendre que la prime de son modèle d’assurance pourrait être encore plus basse. Pourquoi? Car la part fiscale versée par son canton ne participe qu’au financement des prestations stationnaires, non à celui des prestations ambulatoires. Julia trouve que l’excellente qualité de sa prise en charge médicale et les frais d’hospitalisation ainsi évités devraient se refléter intégralement dans la prime de son modèle d’assurance. Julia est confrontée au principal incitatif erroné de notre système de santé: le financement inégal des prestations ambulatoires et stationnaires. Les traitements ambulatoires sont financés à 100% par les primes et les traitements stationnaires le sont à 55% par l’impôt et à 45% par les primes.
Avec EFAS:
Après l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), Julia reste assurée auprès de son réseau de soins intégrés et bénéficie de rabais plus importants sur ses primes. En effet, le financement uniforme de toutes les prestations AOS supprime l’incitatif financier erroné existant et les prestations ambulatoires sont elles aussi cofinancées par les contributions fiscales. EFAS permet ainsi de nettement mieux tirer parti du fort potentiel des soins intégrés, car les économies réalisées sont intégralement reversées aux assurés sous forme de rabais sur les primes et ces modèles efficaces gagnent en attrait. Julia s’est aussi renseignée sur l’importance des soins intégrés grâce à une étude de l’Institut pour la médecine de famille de l’Université de Zurich et d’Helsana publiée en 2016. Elle a ainsi appris que les diabétiques et patients cardiaques au bénéfice d’un modèle d’assurance médecin de famille doivent moins souvent se rendre à l’hôpital que les personnes souffrant des mêmes affections mais couvertes par la variante standard. Les différences sont de 8% à 13%. Cela atténue la hausse des coûts de tout le système de santé. Julia souhaite que le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires soit introduit rapidement, car elle sait désormais qu’il instaure une dynamique positive dans le système de santé et permet de freiner la hausse des coûts de la santé.
David, 55 ans, patient atteint de BPCO
Âgé de 55 ans, David souffre depuis quelques années de bronchopneumopathie chronique obstructive, ou BPCO, une maladie chronique des voies respiratoires inférieures. La BPCO est souvent appelée «toux du fumeur» et ne peut être guérie. L’évolution de la maladie peut cependant être freinée avec une prise en charge adéquate.
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Sans EFAS:
Après avoir reçu son diagnostic, David a arrêté de fumer, fait désormais du sport plusieurs fois par semaine et peut mieux supporter sa maladie grâce au coaching en autogestion proposé par la Ligue pulmonaire. Pour sa thérapie, David est régulièrement amené à consulter divers médecins et spécialistes. Il accorde donc une grande importance à la coordination des soins de qualité qu’il reçoit. En d’autres termes, il souhaite que les médecins et spécialistes qui le traitent échangent leurs informations et collaborent de manière ciblée. Pour s’en assurer, il a opté pour un réseau de médecins de soins intégrés et a souscrit le modèle d’assurance alternatif correspondant auprès de sa caisse-maladie. David estime qu’il bénéficie ainsi d’une excellente prise en charge. Il économise en plus 15% sur ses primes, car son assurance-maladie lui octroie des rabais sur ce modèle d’assurance. En détectant de manière précoce son affection pulmonaire et en suivant consciencieusement les mesures recommandées, l’évolution de la maladie a pu être freinée. Ses traitements lui sont prodigués en ambulatoire. David a jusqu’à maintenant évité une opération, qui aurait été synonyme de long séjour hospitalier et d’une phase de réadaptation. Il a appris que les traitements ambulatoires sont en règle générale moins chers, mais qu’ils sont financés différemment que les prestations stationnaires. David estime aussi qu’un transfert du stationnaire vers l’ambulatoire est donc judicieux du point de vue économique. Mais cette tendance ne devrait-elle pas être synonyme de rabais encore plus importants sur la prime de son modèle d’assurance? Le progrès médical permet certes de fournir aujourd’hui de nombreuses prestations en ambulatoire, donc sans que les patients souffrant d’une maladie chronique comme David aient à passer la nuit à l’hôpital. Mais la Suisse est fortement à la traîne en comparaison internationale en ce qui concerne l’application du principe «l’ambulatoire prime le stationnaire». La faute au financement inégal, qui constitue un incitatif financier erroné de notre système de santé. Si les prestations ambulatoires sont financées à 100% par les primes d’assurance-maladie, les prestations stationnaires sont financées à hauteur de 55% par l’impôt et à 45% seulement par les primes. David est conscient que les assureurs-maladie, qui représentent les assurés, n’ont pas vraiment intérêt à ce que les primes augmentent. Cette augmentation est toutefois inévitable tant qu’une opération en ambulatoire coûte plus que 45% des coûts d’une opération identique sur le plan médical, mais réalisée en stationnaire. Judicieux sur le plan économique, le transfert du stationnaire à l’ambulatoire entraîne une hausse des primes si toutes les prestations AOS ne sont pas financées de manière uniforme.
Avec EFAS:
Après l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), David reste assuré auprès de son réseau de soins intégrés et bénéficie de primes encore plus basses pour son modèle d’assurance. En effet, grâce à EFAS, toutes les prestations bénéficient de la même part fiscale de financement. Les incitatifs financiers erronés pour les cantons et assureurs sont ainsi supprimés. Lorsque cela s’avère médicalement opportun, les traitements sont donc plus souvent réalisés en ambulatoire, ce qui est plus avantageux et contribue à atténuer la hausse des coûts. EFAS permet ainsi de tirer un parti nettement meilleur du fort potentiel des soins intégrés. Les chaînes de traitements étant mieux coordonnées avec les soins intégrés et les coûts étant moindres, les assureurs peuvent augmenter les rabais sur les primes des modèles d’assurance alternatifs. Ceux-ci en sont donc d’autant plus attrayants. La demande en réseaux de médecins et produits d’assurance innovants augmente et les assureurs peuvent investir davantage dans les modèles de soins intégrés. EFAS renforce la concurrence en matière de qualité et de prix sur le marché des modèles d’assurance alternatifs. Les modèles de soins intégrés impliquant le respect de certains engagements, qui sont synonymes de plus grande efficacité et de rabais plus intéressants s’imposent et les autres disparaissent progressivement. David s’en réjouit. Il sait en effet que les soins intégrés contribuent à maintenir les coûts bas et à améliorer la qualité du traitement des personnes souffrant de maladies chroniques. Ils permettent d’éviter des traitements stationnaires inutiles et réduisent les coûts. David souhaite que EFAS soit introduit rapidement, car cela aura un effet positif sur le système de santé et contribuera à atténuer la hausse des coûts.
David, 55 ans, patient atteint de BPCO
Âgé de 55 ans, David souffre depuis quelques années de bronchopneumopathie chronique obstructive, ou BPCO, une maladie chronique des voies respiratoires inférieures. La BPCO est souvent appelée «toux du fumeur» et ne peut être guérie. L’évolution de la maladie peut cependant être freinée avec une prise en charge adéquate.
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Sans EFAS:
Après avoir reçu son diagnostic, David a arrêté de fumer, fait désormais du sport plusieurs fois par semaine et peut mieux supporter sa maladie grâce au coaching en autogestion proposé par la Ligue pulmonaire. Pour sa thérapie, David est régulièrement amené à consulter divers médecins et spécialistes. Il accorde donc une grande importance à la coordination des soins de qualité qu’il reçoit. En d’autres termes, il souhaite que les médecins et spécialistes qui le traitent échangent leurs informations et collaborent de manière ciblée. Pour s’en assurer, il a opté pour un réseau de médecins de soins intégrés et a souscrit le modèle d’assurance alternatif correspondant auprès de sa caisse-maladie. David estime qu’il bénéficie ainsi d’une excellente prise en charge. Il économise en plus 15% sur ses primes, car son assurance-maladie lui octroie des rabais sur ce modèle d’assurance. En détectant de manière précoce son affection pulmonaire et en suivant consciencieusement les mesures recommandées, l’évolution de la maladie a pu être freinée. Ses traitements lui sont prodigués en ambulatoire. David a jusqu’à maintenant évité une opération, qui aurait été synonyme de long séjour hospitalier et d’une phase de réadaptation. Il a appris que les traitements ambulatoires sont en règle générale moins chers, mais qu’ils sont financés différemment que les prestations stationnaires. David estime aussi qu’un transfert du stationnaire vers l’ambulatoire est donc judicieux du point de vue économique. Mais cette tendance ne devrait-elle pas être synonyme de rabais encore plus importants sur la prime de son modèle d’assurance? Le progrès médical permet certes de fournir aujourd’hui de nombreuses prestations en ambulatoire, donc sans que les patients souffrant d’une maladie chronique comme David aient à passer la nuit à l’hôpital. Mais la Suisse est fortement à la traîne en comparaison internationale en ce qui concerne l’application du principe «l’ambulatoire prime le stationnaire». La faute au financement inégal, qui constitue un incitatif financier erroné de notre système de santé. Si les prestations ambulatoires sont financées à 100% par les primes d’assurance-maladie, les prestations stationnaires sont financées à hauteur de 55% par l’impôt et à 45% seulement par les primes. David est conscient que les assureurs-maladie, qui représentent les assurés, n’ont pas vraiment intérêt à ce que les primes augmentent. Cette augmentation est toutefois inévitable tant qu’une opération en ambulatoire coûte plus que 45% des coûts d’une opération identique sur le plan médical, mais réalisée en stationnaire. Judicieux sur le plan économique, le transfert du stationnaire à l’ambulatoire entraîne une hausse des primes si toutes les prestations AOS ne sont pas financées de manière uniforme.
Avec EFAS:
Après l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), David reste assuré auprès de son réseau de soins intégrés et bénéficie de primes encore plus basses pour son modèle d’assurance. En effet, grâce à EFAS, toutes les prestations bénéficient de la même part fiscale de financement. Les incitatifs financiers erronés pour les cantons et assureurs sont ainsi supprimés. Lorsque cela s’avère médicalement opportun, les traitements sont donc plus souvent réalisés en ambulatoire, ce qui est plus avantageux et contribue à atténuer la hausse des coûts. EFAS permet ainsi de tirer un parti nettement meilleur du fort potentiel des soins intégrés. Les chaînes de traitements étant mieux coordonnées avec les soins intégrés et les coûts étant moindres, les assureurs peuvent augmenter les rabais sur les primes des modèles d’assurance alternatifs. Ceux-ci en sont donc d’autant plus attrayants. La demande en réseaux de médecins et produits d’assurance innovants augmente et les assureurs peuvent investir davantage dans les modèles de soins intégrés. EFAS renforce la concurrence en matière de qualité et de prix sur le marché des modèles d’assurance alternatifs. Les modèles de soins intégrés impliquant le respect de certains engagements, qui sont synonymes de plus grande efficacité et de rabais plus intéressants s’imposent et les autres disparaissent progressivement. David s’en réjouit. Il sait en effet que les soins intégrés contribuent à maintenir les coûts bas et à améliorer la qualité du traitement des personnes souffrant de maladies chroniques. Ils permettent d’éviter des traitements stationnaires inutiles et réduisent les coûts. David souhaite que EFAS soit introduit rapidement, car cela aura un effet positif sur le système de santé et contribuera à atténuer la hausse des coûts.
Estelle, 27 ans, monitrice d’éducation physique.
Estelle vient de fêter son 27e anniversaire. Elle étudie l’économie à l’Université de Zurich. Étant en bonne santé et ne consultant que rarement un médecin, elle a décidé de souscrire un modèle d’assurance HMO. En contrepartie, elle bénéficie à ce titre de primes plus basses que celles du modèle standard.
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Sans EFAS:
En choisissant ce modèle HMO, Estelle s’est engagée à toujours consulter en premier un cabinet HMO en cas de maladie, donc un cabinet de groupe au sein duquel opèrent des généralistes, des spécialistes et des thérapeutes dans diverses disciplines. En contrepartie, elle bénéficie à ce titre de primes plus basses que celles du modèle standard. Le médecin lui a récemment diagnostiqué un syndrome du tunnel carpien, à savoir une compression du nerf médian de la main. Elle doit pour la première fois de sa vie «passer sur le billard». Fort heureusement, cette opération peut être effectuée en ambulatoire, ce qui évite à Estelle de passer la nuit à l’hôpital. Son médecin lui explique que cette opération en ambulatoire est aussi moins coûteuse et que de nombreuses interventions peuvent désormais être effectuées ainsi grâce au progrès médical. Estelle s’intéresse à la question et se demande si les économies ainsi réalisées au niveau global ont un impact sur ses primes d’assurance. Lorsqu’elle réalise que les primes de son modèle d’assurance pourraient être plus basses, elle s’énerve. Estelle a mis le doigt sur l’un des principaux incitatifs erronés de notre système de santé. D’une part, le transfert accru de prestations du stationnaire vers l’ambulatoire, plus avantageux, fait monter les primes des assurés. Alors que les prestations stationnaires sont financées à 55% par les cantons et à 45% par les assureurs-maladie, les traitements ambulatoires sont en effet financés à 100% par les primes. D’autre part, les assurés ayant souscrit un modèle d’assurance standard sont aujourd’hui les principaux bénéficiaires s’ils doivent être hospitalisés. En effet, ce groupe d’assurés affiche une part supérieure à la moyenne de traitements stationnaires. Le montant de la participation cantonale est donc différent selon le modèle d’assurance. Les cantons, et non les assurés, profitent ainsi en premier lieu d’une réduction des séjours hospitaliers. Les cantons assumant la majeure partie des coûts correspondants (55%), ils allègent de facto les primes de ces assurés. Pour Estelle, cela signifie qu’elle a déjà optimisé ses primes autant qu’elle le pouvait dans le système actuel. Il lui est en effet impossible d’obtenir une prime plus basse reflétant mieux les coûts réels.
Avec EFAS:
La solution au problème d’Estelle passe par le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires. L’incitatif financier erroné correspondant est ainsi supprimé et le système de santé peut gagner en efficacité et en qualité. Avec EFAS, les coûts moyens des prestations dans tous les modèles d’assurance sont déterminants pour la participation cantonale. En d’autres termes, les assureurs peuvent répercuter à l’identique les économies réalisées en augmentant les rabais sur les primes. Avec EFAS, la part cantonale bénéficie à tous les assurés et pas aux seuls assurés des modèles qui présentent un nombre particulièrement élevé de séjours stationnaires. Désormais, les cantons réduisent les primes de tous les assurés, que le traitement soit prodigué en ambulatoire ou en stationnaire.
Avec EFAS, les assureurs peuvent proposer des rabais sur les primes plus importants qu’actuellement aux assurés ayant souscrit un modèle d’assurance HMO. EFAS permet d’envisager des rabais de 25% à 30% sur les primes d’un modèle d’assurance alternatif. La différence entre les primes des modèles d’assurance standard et celles des modèles de soins intégrés augmente donc. Les assurés sont encouragés à choisir un tel modèle, ce qui donne un élan supplémentaire aux soins intégrés. Estelle souhaite que EFAS soit introduit rapidement, car EFAS est synonyme d’une plus grande authenticité des coûts, d’équité et de transparence en matière de primes des divers modèles d’assurance.
Jean, 68, retraité
Âgé de 68 ans, Jean est passionné d’alpinisme. Il y a plus de 15 ans, il a souscrit un modèle basé sur des listes. Il a donc convenu avec son assurance-maladie les médecins qu’il peut aller consulter en premier lieu en cas de problème de santé. Jean se sent en excellente forme. Étant retraité, la hausse continue des primes d’assurance-maladie a cependant tendance à l’inquiéter.
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Sans EFAS:
Jean contacte son assurance-maladie pour savoir s’il est possible de réduire le montant de ses primes mensuelles. Il apprend qu’il peut réduire de 10% ses primes par rapport au modèle actuel s’il passe à un modèle d’assurance avec réseau de soins intégrés et responsabilité budgétaire. Jean hésite. Il se demande si ce nouveau modèle lui offrira un traitement d’aussi bonne qualité et si une baisse de 10% justifie de changer de modèle d’assurance. Dans un premier temps, il ne fait rien. Quelques semaines plus tard, après avoir vaincu un sommet de plus de 4000 mètres, il se plaint d’une douleur aiguë au talon en se levant le matin. Il lui arrivait déjà depuis plusieurs mois de sentir de temps à autre cette douleur, mais elle avait jusqu’à présent toujours disparu au bout de quelques jours. Mais Jean ne peut maintenant presque plus tenir debout. Le médecin de famille qu’il a consulté pendant des années a pris sa retraite il y a six mois. Il va falloir en changer. Il se fait violence et prend contact avec le centre médical qui lui a été recommandé par son assureur. Le cabinet se trouve non loin de chez lui. La doctoresse diagnostique une épine calcanéenne. C’est le bouquet! Un de ses amis lui a dit que le traitement correspondant était fastidieux. La doctoresse le rassure: normalement, une thérapie conservatrice suffit. En d’autres termes, il doit avant tout ménager son pied. Une paire de chaussures adéquates et des talonnettes lui seront utiles. La doctoresse lui prescrit en outre une physiothérapie et l’adresse directement à un collègue. Jean constate avec plaisir que le physiothérapeute a justement un créneau libre aujourd’hui et que son cabinet est situé dans le même bâtiment. Après quelques semaines de thérapie systématique, dont le suivi est assuré par la doctoresse et le physiothérapeute, Jean ne ressent plus de douleur. Il est surpris par la qualité du traitement proposé par le centre médical: presque encore meilleur que celui de son ancien médecin de famille. Il se décide donc à changer de modèle d’assurance et à bénéficier ainsi d’un rabais de 10% sur ses primes. Ce que Jean ignore, c’est que sa prime pourrait être encore plus basse grâce au financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires.
Avec EFAS:
Après l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), Jean découvre avec étonnement que sa prime d’assurance peut encore être réduite grâce au réseau de soins intégrés avec responsabilité budgétaire qu’il a choisi. Avec EFAS, les coûts moyens des prestations dans tous les modèles d’assurance sont en effet déterminants pour la participation cantonale. En d’autres termes, les assureurs peuvent répercuter à l’identique les économies réalisées en augmentant les rabais sur les primes. EFAS permet ainsi de tirer un parti nettement meilleur du fort potentiel des soins intégrés. Désormais, les cantons réduisent les primes de tous les assurés, que le traitement soit prodigué en ambulatoire ou en stationnaire. Les coûts sont alors reflétés de manière plus authentique et les primes des différents modèles d’assurance gagnent en transparence. Les modèles d’assurance alternatifs ne cessent de gagner en popularité. Désormais, plus de 60% de la population est couverte par un modèle dit de «gatekeeper». Et à l’instar de Jean, 20% sont assurés auprès d’un réseau de soins intégrés avec responsabilité budgétaire. Ces assurés renoncent volontairement au libre choix du médecin et bénéficient en contrepartie de rabais sur leurs primes. Renoncer au libre choix du médecin n’est cependant pas une restriction, mais plutôt la garantie d’une solide relation médecin-patient, qui met l’accent sur la qualité et le suivi à long terme. Au début un peu sceptique, Jean est maintenant un ardent défenseur de la solution qu’il a choisie. Il estime être globalement bien pris en charge et se réjouit d’économiser presque 30% par rapport au modèle standard. Avec EFAS, la différence entre les primes des modèles d’assurance standard et celles des modèles de soins intégrés augmente. Les assurés sont donc encouragés à choisir un tel modèle, ce qui donne un élan supplémentaire aux soins intégrés. Jean souhaite que EFAS soit introduit rapidement, car cela aura un effet positif sur le système de santé et contribuera à atténuer la hausse des coûts.
Jean, 68, retraité
Âgé de 68 ans, Jean est passionné d’alpinisme. Il y a plus de 15 ans, il a souscrit un modèle basé sur des listes. Il a donc convenu avec son assurance-maladie les médecins qu’il peut aller consulter en premier lieu en cas de problème de santé. Jean se sent en excellente forme. Étant retraité, la hausse continue des primes d’assurance-maladie a cependant tendance à l’inquiéter.
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Sans EFAS:
Jean contacte son assurance-maladie pour savoir s’il est possible de réduire le montant de ses primes mensuelles. Il apprend qu’il peut réduire de 10% ses primes par rapport au modèle actuel s’il passe à un modèle d’assurance avec réseau de soins intégrés et responsabilité budgétaire. Jean hésite. Il se demande si ce nouveau modèle lui offrira un traitement d’aussi bonne qualité et si une baisse de 10% justifie de changer de modèle d’assurance. Dans un premier temps, il ne fait rien. Quelques semaines plus tard, après avoir vaincu un sommet de plus de 4000 mètres, il se plaint d’une douleur aiguë au talon en se levant le matin. Il lui arrivait déjà depuis plusieurs mois de sentir de temps à autre cette douleur, mais elle avait jusqu’à présent toujours disparu au bout de quelques jours. Mais Jean ne peut maintenant presque plus tenir debout. Le médecin de famille qu’il a consulté pendant des années a pris sa retraite il y a six mois. Il va falloir en changer. Il se fait violence et prend contact avec le centre médical qui lui a été recommandé par son assureur. Le cabinet se trouve non loin de chez lui. La doctoresse diagnostique une épine calcanéenne. C’est le bouquet! Un de ses amis lui a dit que le traitement correspondant était fastidieux. La doctoresse le rassure: normalement, une thérapie conservatrice suffit. En d’autres termes, il doit avant tout ménager son pied. Une paire de chaussures adéquates et des talonnettes lui seront utiles. La doctoresse lui prescrit en outre une physiothérapie et l’adresse directement à un collègue. Jean constate avec plaisir que le physiothérapeute a justement un créneau libre aujourd’hui et que son cabinet est situé dans le même bâtiment. Après quelques semaines de thérapie systématique, dont le suivi est assuré par la doctoresse et le physiothérapeute, Jean ne ressent plus de douleur. Il est surpris par la qualité du traitement proposé par le centre médical: presque encore meilleur que celui de son ancien médecin de famille. Il se décide donc à changer de modèle d’assurance et à bénéficier ainsi d’un rabais de 10% sur ses primes. Ce que Jean ignore, c’est que sa prime pourrait être encore plus basse grâce au financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires.
Avec EFAS:
Après l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), Jean découvre avec étonnement que sa prime d’assurance peut encore être réduite grâce au réseau de soins intégrés avec responsabilité budgétaire qu’il a choisi. Avec EFAS, les coûts moyens des prestations dans tous les modèles d’assurance sont en effet déterminants pour la participation cantonale. En d’autres termes, les assureurs peuvent répercuter à l’identique les économies réalisées en augmentant les rabais sur les primes. EFAS permet ainsi de tirer un parti nettement meilleur du fort potentiel des soins intégrés. Désormais, les cantons réduisent les primes de tous les assurés, que le traitement soit prodigué en ambulatoire ou en stationnaire. Les coûts sont alors reflétés de manière plus authentique et les primes des différents modèles d’assurance gagnent en transparence. Les modèles d’assurance alternatifs ne cessent de gagner en popularité. Désormais, plus de 60% de la population est couverte par un modèle dit de «gatekeeper». Et à l’instar de Jean, 20% sont assurés auprès d’un réseau de soins intégrés avec responsabilité budgétaire. Ces assurés renoncent volontairement au libre choix du médecin et bénéficient en contrepartie de rabais sur leurs primes. Renoncer au libre choix du médecin n’est cependant pas une restriction, mais plutôt la garantie d’une solide relation médecin-patient, qui met l’accent sur la qualité et le suivi à long terme. Au début un peu sceptique, Jean est maintenant un ardent défenseur de la solution qu’il a choisie. Il estime être globalement bien pris en charge et se réjouit d’économiser presque 30% par rapport au modèle standard. Avec EFAS, la différence entre les primes des modèles d’assurance standard et celles des modèles de soins intégrés augmente. Les assurés sont donc encouragés à choisir un tel modèle, ce qui donne un élan supplémentaire aux soins intégrés. Jean souhaite que EFAS soit introduit rapidement, car cela aura un effet positif sur le système de santé et contribuera à atténuer la hausse des coûts.
