EFAS è una delle più vaste e importanti riforme del sistema sanitario mai realizzate da quando è in vigore la LAMal. Il progetto, in discussione in Parlamento da 14 anni, nella sessione autunnale 2023 tornerà sui banchi quattro anni dopo la prima lettura del Consiglio nazionale nell’ambito della procedura di appianamento delle divergenze. Il Consiglio degli Stati ha infatti deciso di integrare le cure di lunga durata nel progetto EFAS quattro anni dopo la sua entrata in vigore. Ora sembra che anche il Consiglio nazionale sia favorevole alla loro inclusione, ma chiede che ciò avvenga in modo flessibile e a condizioni chiare.
L’alleanza EFAS condividono questa decisione ma pongono a loro volta delle condizioni, prima fra tutte la trasparenza sui costi a carico dell’AOMS e, di rimando, una chiara distinzione tra prestazioni di cura e prestazioni di assistenza. Questo fornirà le basi per quantificare l’impatto dell’inclusione delle prestazioni di cura di lunga durata sui premi.
EFAS elimina gli incentivi negativi presenti nel settore delle cure stazionarie, migliora l’efficienza, promuove il trasferimento sensato delle prestazioni dal regime stazionario a quello ambulatoriale e imprime ulteriore slancio alle cure integrate. L’obiettivo è di adottare una soluzione condivisa dalla maggioranza e di attuare rapidamente la riforma inizialmente nel settore stazionario.
«Con EFAS i modelli di cure integrate diventeranno ancora più interessanti perché consentiranno di trasferire integralmente agli assicurati i risparmi ottenuti grazie al miglioramento qualitativo delle cure. Se da un lato aumenterà la domanda di reti di medici e di prodotti assicurativi innovativi, dall’altro verrà incentivata la concorrenza sui prezzi e sulla qualità nei modelli assicurativi integrati.»
Pius Zängerle
direttore curafutura
«Servono riforme sistematiche e non una politica del rattoppo. Abbiamo bisogno di un sistema nel quale il tipo di trattamento da erogare viene scelto in base ai bisogni del paziente. EFAS elimina gli attuali incentivi negativi e crea maggiore efficienza e qualità senza che siano necessarie misure di razionalizzazione che penalizzano i pazienti.»
Prof. Robert Leu
presidente Bündnis Freiheitliches Gesundheitswesen
«Ambulatoriale prima di stazionario è un principio economicamente sensato, ma senza EFAS risulterebbe insostenibile per gli assicurati. Il finanziamento uniforme garantisce il contenimento dei costi nel sistema sanitario. Pertanto, è una misura coerente.»
Damian Müller
presidente Forum Gesundheit Schweiz, consigliere agli Stati LU
«Il finanziamento non uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie impedisce di pensare in termini di catene di cura. EFAS dà un impulso alle cure integrate facilitando il coordinamento tra tutti gli attori coinvolti (fornitori di prestazioni, pazienti, assicurati). La qualità e i risultati migliorano, in particolare per il gruppo di pazienti che sarà predominante in futuro, ossia quello dei pazienti anziani malati cronici e polimorbidi.»
Annamaria Müller
presidente fmc
«La decisione sul tipo di cure (ambulatoriali o stazionarie) va presa in base a criteri medici e in funzione del paziente e non dovrebbe essere influenzata da incentivi finanziari negativi. EFAS fornisce un contributo in questo senso.»
Prof. Dr. med. Michele Genoni
presidente FMCH, Associazione svizzera che raggruppa 21 organizzazioni specialistiche praticanti la chirurgia
«Gli incentivi negativi che risultano dal finanziamento non uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie impediscono di conseguire risparmi. EFAS promuove lo spostamento delle cure dal settore stazionario a quello ambulatoriale, meno oneroso, ed evita che tale spostamento vada a carico degli assicurati.»
Babette Sigg
presidente Forum svizzero dei consumatori («Schweizerisches Konsumentenforum kf»)
«Il finanziamento uniforme è fondamentale per conseguire l’obiettivo “ambulatoriale prima di stazionario” e ridurre i costi della salute in modo efficace a lungo termine. EFAS favorisce il coordinamento delle cure nei modelli alternativi “medico di famiglia”. Gli assicurati potranno beneficiare in modo più diretto dei risparmi sotto forma di una riduzione dei premi senza dover rinunciare a cure mediche di alta qualità.»
Christoph Lüssi
Segretario di medswiss.net, l’Associazione svizzera delle reti di medici
«Per i medici operanti in cliniche private e ospedali è importante che con l’introduzione di EFAS si possano negoziare compensi forfettari per gli interventi ambulatoriali, analogamente a quelli fissati per gli interventi in regime stazionario. Questo permette di evitare gli attuali incentivi negativi e di contenere i costi. Il finanziamento differenziato delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie genera inutili costi amministrativi. Con EFAS, per i trattamenti stazionari si dovrà emettere un’unica fattura e presentare un’unica domanda di garanzia di assunzione dei costi, con conseguente riduzione dei costi amministrativi.»
Dr. Claude Müller
past presidente Associazione svizzera dei medici operanti in cliniche private e ospedali (SBV-ASMI)
«I modelli di cure integrate rappresentano uno strumento importante per garantire anche in futuro trattamenti di qualità ed economicamente efficienti. EFAS rende questi modelli ancora più interessanti per gli assicurati. Una simile dinamica permette di contenere i costi sanitari per tutti.»
Dr. Stephan Mumenthaler
direttore scienceindustries
«EFAS non si limita a spostare i costi, ma affronta alla radice il problema del finanziamento differenziato delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base. EFAS elimina un importante incentivo negativo e crea le premesse per migliorare l’efficienza e la qualità del sistema sanitario.»
Ernst Niemack
direttore Associazione svizzera delle aziende farmaceutiche in Svizzera (vips)
Cure integrate – quattro esempi con e senza EFAS
EFAS dà un ulteriore impulso alle cure integrate e ne aumenta l’attrattiva. Il rafforzamento delle cure integrate è auspicabile anche dal punto di vista medico: la presa a carico risulta qualitativamente migliore dato che i trattamenti sono ancora più mirati e orientati ai bisogni dei pazienti e i ricoveri ospedalieri possono essere ridotti. Gli esempi di Julia, David, Estelle e Jean mostrano concretamente gli effetti di EFAS.
Julia, 40 anni, diabetica
Julia, 40 anni, è diabetica. La scelta di stipulare un’assicurazione con una rete di cure integrate si è rivelata azzeccata. Grazie alla buona presa a carico, i ricoveri in ospedale sono molto più rari e il modello alternativo le permette inoltre di risparmiare sui premi dell’assicurazione malattia, il che ovviamente non guasta.
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Senza EFAS:
Julia ha però scoperto che potrebbe pagare premi ancora più bassi. Perché? Semplice: con le entrate fiscali i Cantoni cofinanziano solo le cure stazionarie e non quelle ambulatoriali. A Julia piacerebbe che la buona qualità delle cure mediche garantita dal suo modello assicurativo e i risparmi che risultano dalla riduzione dei ricoveri ospedalieri si riflettessero interamente nei premi. Julia tocca con mano gli effetti di uno dei principali disincentivi del nostro sistema sanitario, vale a dire il finanziamento non uniforme delle cure: quelle ambulatoriali sono finanziate al 100 per cento dai premi, quelle stazionarie sono coperte per il 55 per cento dalle entrate fiscali e per il 45 per cento dai premi.
Con EFAS:
Dopo l’introduzione del finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS), Julia resta assicurata nella stessa rete di cure integrate e può approfittare di maggiori sconti sui premi. Il finanziamento uniforme di tutte le prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base elimina infatti l’attuale disincentivo e le entrate fiscali coprono anche le cure ambulatoriali. EFAS permette di sfruttare molto meglio il potenziale di risparmio offerto dalla presa a carico integrata poiché i risparmi conseguiti vengono utilizzati interamente per ridurre i premi, rendendo più attrattivi i modelli di cure integrate. In uno studio pubblicato nel 2016 dall’Istituto di medicina di famiglia dell’Università di Zurigo e da Helsana, Julia ha letto che i diabetici e i cardiopatici assicurati con i modelli del medico di famiglia sono ricoverati con meno frequenza rispetto ai pazienti con le stesse patologie assicurati nei modelli standard. Le differenze variano dall’8 al 13 per cento, con conseguente riduzione dei costi per tutto il sistema sanitario. Julia si augura che il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie venga introdotto al più presto visto che avvierebbe una dinamica positiva al sistema sanitario e permetterebbe di contenere i costi della salute.
David, 55 anni, malato di COPD
David, 55 anni, soffre da alcuni anni di COPD, una malattia polmonare cronica, chiamata anche «tosse del fumatore». La COPD è incurabile, ma una buona presa a carico può rallentarne il decorso.
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Senza EFAS:
Dopo la diagnosi, David ha smesso di fumare, fa sport più volte alla settimana e grazie al programma di autogestione della Lega polmonare svizzera ha imparato a convivere meglio con la sua malattia. Per ragioni terapeutiche ha regolarmente a che fare con medici e operatori sanitari. Desidera quindi che la presa a carico sia coordinata e di qualità, in particolare che i medici e gli operatori sanitari si scambino le informazioni e collaborino in modo mirato. David ha quindi scelto una rete di cure integrate e ha stipulato un’assicurazione malattia con questo modello alternativo. Si sente in buone mani e per di più beneficia di una riduzione del 15 per cento sui premi. La diagnosi tempestiva e l’applicazione sistematica delle misure consigliate hanno permesso di rallentare il decorso della malattia, tanto che è stato possibile evitare un intervento chirurgico che implicherebbe una lunga degenza in ospedale e un programma di riabilitazione. Tutti i trattamenti si sono svolti in regime ambulatoriale. David ha sentito dire che i trattamenti ambulatoriali sono generalmente più economici, ma vengono finanziati in modo diverso rispetto a quelli in regime stazionario. Condivide quindi l’opinione secondo cui un trasferimento dal settore stazionario a quello ambulatoriale è indicato dal punto di vista economico. Si chiede però se questo trasferimento non debba ripercuotersi maggiormente sui premi del suo modello assicurativo. Oggi, infatti, grazie al progresso tecnologico molte prestazioni possono essere fornite in regime ambulatoriale – ossia senza ospedalizzazione – anche ai pazienti cronici come lui. In questo settore la Svizzera è in ritardo rispetto ad altri Paesi a causa tra l’altro della disparità nel finanziamento delle cure, che crea un disincentivo nel sistema. Mentre le cure ambulatoriali devono essere finanziate integralmente con i premi dell’assicurazione malattia, quelle stazionarie sono coperte solo per il 45 per cento con i premi e per il restante 55 per cento con le entrate fiscali. Per David è chiaro che gli assicuratori malattia, che rappresentano gli assicurati, non hanno interesse ad aumentare i premi. Tuttavia, fintanto che i costi di un intervento realizzato in regime ambulatoriale superano il 45 per cento dei costi di un intervento equivalente realizzato in regime stazionario, un aumento è inevitabile. Senza il finanziamento uniforme di tutte le prestazioni a carico dell’assicurazione di base, il trasferimento dal regime stazionario a quello ambulatoriale, per quanto sensato dal punto di vista economico, provocherebbe un aumento dei premi.
Con EFAS:
Dopo l’introduzione del finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS) David resta assicurato nella stessa rete di cure integrate e con il modello assicurativo che ha scelto beneficia di premi ancora più bassi. Con EFAS, infatti, tutte le prestazioni sono finanziate con una parte delle entrate fiscali e viene eliminato il disincentivo finanziario per i Cantoni e gli assicuratori. Sempre se opportuno dal punto di vista medico, vi sarà quindi un aumento dei trattamenti effettuati ambulatorialmente, con conseguente contenimento dei costi sanitari. EFAS permette di sfruttare molto meglio l’importante potenziale di risparmio offerto dalle cure integrate. Poiché le catene di cura vengono coordinate in modo più mirato e generano costi minori, gli assicuratori possono concedere sconti più consistenti agli assicurati che hanno scelto modelli alternativi, rendendo questi ultimi ancora più attrattivi. La domanda di reti di cura e di prodotti assicurativi innovativi aumenterebbe, permettendo agli assicuratori di investire di più nei modelli con presa a carico integrata. EFAS, infatti, incentiva la concorrenza sui prezzi e sulla qualità nel mercato dei modelli assicurativi alternativi. I modelli di cure integrate, più efficienti e più convenienti per gli assicurati, si affermerebbero a scapito degli altri. David è favorevole a EFAS perché sa che la presa a carico integrata contribuisce a contenere i costi e a migliorare la qualità delle cure per i pazienti cronici, in quanto riduce i trattamenti ospedalieri inutili ed è economicamente più vantaggiosa. David auspica che EFAS venga introdotto in tempi brevi perché avvierebbe una dinamica positiva al sistema sanitario e permetterebbe di contenere i costi della salute.
David, 55 anni, malato di COPD
David, 55 anni, soffre da alcuni anni di COPD, una malattia polmonare cronica, chiamata anche «tosse del fumatore». La COPD è incurabile, ma una buona presa a carico può rallentarne il decorso.
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Senza EFAS:
Dopo la diagnosi, David ha smesso di fumare, fa sport più volte alla settimana e grazie al programma di autogestione della Lega polmonare svizzera ha imparato a convivere meglio con la sua malattia. Per ragioni terapeutiche ha regolarmente a che fare con medici e operatori sanitari. Desidera quindi che la presa a carico sia coordinata e di qualità, in particolare che i medici e gli operatori sanitari si scambino le informazioni e collaborino in modo mirato. David ha quindi scelto una rete di cure integrate e ha stipulato un’assicurazione malattia con questo modello alternativo. Si sente in buone mani e per di più beneficia di una riduzione del 15 per cento sui premi. La diagnosi tempestiva e l’applicazione sistematica delle misure consigliate hanno permesso di rallentare il decorso della malattia, tanto che è stato possibile evitare un intervento chirurgico che implicherebbe una lunga degenza in ospedale e un programma di riabilitazione. Tutti i trattamenti si sono svolti in regime ambulatoriale. David ha sentito dire che i trattamenti ambulatoriali sono generalmente più economici, ma vengono finanziati in modo diverso rispetto a quelli in regime stazionario. Condivide quindi l’opinione secondo cui un trasferimento dal settore stazionario a quello ambulatoriale è indicato dal punto di vista economico. Si chiede però se questo trasferimento non debba ripercuotersi maggiormente sui premi del suo modello assicurativo. Oggi, infatti, grazie al progresso tecnologico molte prestazioni possono essere fornite in regime ambulatoriale – ossia senza ospedalizzazione – anche ai pazienti cronici come lui. In questo settore la Svizzera è in ritardo rispetto ad altri Paesi a causa tra l’altro della disparità nel finanziamento delle cure, che crea un disincentivo nel sistema. Mentre le cure ambulatoriali devono essere finanziate integralmente con i premi dell’assicurazione malattia, quelle stazionarie sono coperte solo per il 45 per cento con i premi e per il restante 55 per cento con le entrate fiscali. Per David è chiaro che gli assicuratori malattia, che rappresentano gli assicurati, non hanno interesse ad aumentare i premi. Tuttavia, fintanto che i costi di un intervento realizzato in regime ambulatoriale superano il 45 per cento dei costi di un intervento equivalente realizzato in regime stazionario, un aumento è inevitabile. Senza il finanziamento uniforme di tutte le prestazioni a carico dell’assicurazione di base, il trasferimento dal regime stazionario a quello ambulatoriale, per quanto sensato dal punto di vista economico, provocherebbe un aumento dei premi.
Con EFAS:
Dopo l’introduzione del finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS) David resta assicurato nella stessa rete di cure integrate e con il modello assicurativo che ha scelto beneficia di premi ancora più bassi. Con EFAS, infatti, tutte le prestazioni sono finanziate con una parte delle entrate fiscali e viene eliminato il disincentivo finanziario per i Cantoni e gli assicuratori. Sempre se opportuno dal punto di vista medico, vi sarà quindi un aumento dei trattamenti effettuati ambulatorialmente, con conseguente contenimento dei costi sanitari. EFAS permette di sfruttare molto meglio l’importante potenziale di risparmio offerto dalle cure integrate. Poiché le catene di cura vengono coordinate in modo più mirato e generano costi minori, gli assicuratori possono concedere sconti più consistenti agli assicurati che hanno scelto modelli alternativi, rendendo questi ultimi ancora più attrattivi. La domanda di reti di cura e di prodotti assicurativi innovativi aumenterebbe, permettendo agli assicuratori di investire di più nei modelli con presa a carico integrata. EFAS, infatti, incentiva la concorrenza sui prezzi e sulla qualità nel mercato dei modelli assicurativi alternativi. I modelli di cure integrate, più efficienti e più convenienti per gli assicurati, si affermerebbero a scapito degli altri. David è favorevole a EFAS perché sa che la presa a carico integrata contribuisce a contenere i costi e a migliorare la qualità delle cure per i pazienti cronici, in quanto riduce i trattamenti ospedalieri inutili ed è economicamente più vantaggiosa. David auspica che EFAS venga introdotto in tempi brevi perché avvierebbe una dinamica positiva al sistema sanitario e permetterebbe di contenere i costi della salute.
Estelle, 27 anni, insegnante di educazione fisica
Estelle, 27 anni appena compiuti, studia scienze economiche all’Università di Zurigo. Poiché è in buona salute e va raramente dal medico, ha deciso di assicurarsi con il modello dello studio medico di gruppo (HMO) che offre premi più bassi rispetto al modello standard.
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Senza EFAS:
Con questo modello Estelle si impegna, in caso di malattia, a recarsi sempre prima nello studio medico della rete HMO, della quale fanno spesso parte, oltre a medici generici, anche specialisti e terapeuti di diverse discipline. Di recente, il medico HMO le ha diagnosticato una sindrome del tunnel carpale, ossia la compressione del nervo mediano della mano, e le ha consigliato di sottoporsi a un intervento chirurgico. Il primo della sua vita. Per fortuna l’intervento può essere effettuato ambulatorialmente. Il medico le garantisce che è più economico e le spiega che grazie ai progressi compiuti in medicina molti interventi che prima dovevano svolgersi in regime stazionario, oggi possono essere effettuati in regime ambulatoriale. Estelle trova quest’evoluzione interessante e si chiede se i risparmi globalmente conseguiti si riflettono anche nei premi. Scopre però che nel suo modello assicurativo i premi potrebbero essere ancora più bassi. Anche lei si trova confrontata con uno dei principali disincentivi che caratterizzano il nostro sistema sanitario. Da un lato, infatti, il crescente spostamento delle cure dal regime stazionario a quello ambulatoriale – meno oneroso – fa aumentare i premi assicurativi: mentre le cure stazionarie sono finanziate solo per il 45 per cento con i premi e per il restante 55 per cento con le entrate fiscali, quelle ambulatoriali sono coperte integralmente con i premi. Dall’altro, il sistema avvantaggia soprattutto gli assicurati nel modello standard che necessitano di cure stazionarie. Questo gruppo di assicurati, infatti, presenta una percentuale superiore alla media di ricoveri ospedalieri. L’ammontare del contributo cantonale varia a seconda del modello assicurativo. Una diminuzione del numero di ricoveri torna a vantaggio principalmente dei Cantoni e non degli assicurati. Poiché assumono la parte più consistente dei costi (55%), i Cantoni riducono di fatto i premi degli assicurati che hanno fatto ricorso alle cure stazionarie. Per Estelle questo significa che non sono possibili ulteriori ottimizzazioni a livello di premi e che nell’attuale sistema non può beneficiare di un premio più basso, che peraltro rifletterebbe meglio i costi effettivi.
Con EFAS:
Nel caso di Estelle la soluzione è il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS), che elimina il disincentivo finanziario e migliora l’efficienza e la qualità del sistema sanitario. Con EFAS il contributo cantonale dipende dai costi medi delle prestazioni per tutti i modelli assicurativi. Questo significa che gli assicuratori potrebbero trasferire i risparmi direttamente e integralmente agli assicurati sotto forma di sconti più consistenti sui premi. Con EFAS il contributo finanziario dei Cantoni andrebbe così a vantaggio di tutti gli assicurati e non primariamente di quelli che hanno scelto modelli con un numero particolarmente alto di ricoveri ospedalieri. Il contributo dei Cantoni permetterebbe di ridurre i premi di tutti gli assicurati, indipendentemente dal tipo di prestazione (ambulatoriale o stazionaria). Con EFAS gli assicuratori possono concedere agli assicurati del modello HMO sconti maggiori rispetto ad oggi. In un modello alternativo, infatti, le riduzioni possono variare tra il 25 e il 30 per cento. Questo significa che la differenza tra i premi dei modelli standard e quelli dei modelli di cure integrate aumenterà inducendo gli assicurati a scegliere questo tipo di modelli. Ciò darà un ulteriore impulso alle cure integrate. Estelle si augura che EFAS venga introdotto a breve in quanto comporta una maggiore equità dei costi come pure trasparenza tra i diversi modelli.
Jean, 68, pensionato
Jean, 68 anni, è appassionato di montagna. Da una quindicina di anni è assicurato nel modello con elenco dei medici di primo ricorso: ha concordato con la sua assicurazione una lista di medici convenzionati ai quali può rivolgersi in caso di necessità. Jean sta bene ma è preoccupato dal costante aumento dei premi per gli assicurati della sua fascia d’età.
> Leggere
Senza EFAS:
Quando Jean si informa sulle possibilità di ridurre il premio mensile, la sua assicurazione gli spiega che passando a una rete di cure integrate con vincolo di budget potrebbe pagare il 10 per cento in meno. Jean esita perché teme che con il nuovo modello non beneficerebbe più di cure della stessa qualità e si chiede se ne valga veramente la pena. In un primo tempo decide di lasciare le cose come stanno. Alcune settimane dopo una scalata su una montagna di 4000 metri, si sveglia con un dolore lancinante sotto il tallone. Il dolore non è apparso all’improvviso: da alcuni mesi talvolta si presentava per alcuni giorni ma poi spariva. Stavolta, però, Jean non riesce nemmeno a posare il piede per terra. Il suo medico di famiglia è andato in pensione sei mesi fa e deve trovarne un altro. Controvoglia, telefona al centro medico consigliato dall’assicuratore che, oltretutto, è proprio vicino a casa sua. La dottoressa gli diagnostica uno sperone calcaneare. Ci mancava solo questa! Jean sa che il trattamento richiede tempo, perché un suo amico ha già avuto questo disturbo. La dottoressa lo rincuora: generalmente basta un trattamento conservativo. Concretamente, significa che il piede deve riposare, che bisogna usare scarpe adatte e cuscinetti per i talloni. La dottoressa prescrive a Jean sedute di fisioterapia e lo indirizza direttamente a un suo collega. Che fortuna: il primo appuntamento viene fissato già in giornata e lo studio di fisioterapia si trova nello stesso edificio. Dopo alcune settimane di terapia sistematica e grazie all’accompagnamento del medico e del fisioterapista, Jean non avverte più dolori. È sorpreso della qualità della presa a carico – quasi migliore di quella che offriva il suo medico di famiglia. Decide quindi di cambiare il modello assicurativo e di beneficiare dello sconto del 10 per cento sul premio. Quello che Jean non sa è che con il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie lo sconto sarebbe ancora maggiore.
Con EFAS:
Jean è sorpreso perché dopo l’introduzione del finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS) il premio che deve pagare in quanto assicurato in una rete di cure integrate con vincolo di budget è ancora più basso. Con EFAS il contributo cantonale dipende infatti dai costi medi delle prestazioni per tutti i modelli assicurativi. Questo significa che gli assicuratori possono trasferire i risparmi integralmente agli assicurati sotto forma di sconti più consistenti sui premi. EFAS permette di sfruttare molto meglio il potenziale di risparmio offerto dalla presa a carico integrata. Il contributo dei Cantoni consente di ridurre uniformemente i premi di tutti gli assicurati, indipendentemente dal tipo di prestazione (ambulatoriale o stazionaria). Questo garantisce maggiore trasparenza ed equità dei costi dei singoli modelli assicurativi. Nel frattempo, si osserva una crescente propensione degli assicurati a scegliere modelli alternativi, tanto che oltre il 60 per cento della popolazione ha optato per un modello «gatekeeping» e il 20 per cento per una rete di cure integrate con vincolo di budget. Questi assicurati rinunciano consapevolmente alla libera scelta del medico ottenendo in contropartita sconti sui premi. La «rinuncia» alla libera scelta del medico non è una restrizione, bensì una garanzia di una relazione medico-paziente improntata alla fiducia, nella quale la qualità e l’assistenza a lungo termine sono prioritarie. Superata la diffidenza iniziale, Jean è convinto della sua scelta: la rete di cure integrate offre una presa a carico completa e di buona qualità come pure un risparmio di quasi il 30 per cento rispetto al modello standard. Con EFAS la differenza di premio tra i modelli standard e quelli di cure integrate aumenta inducendo gli assicurati a scegliere questo tipo di modelli. Ciò darà un ulteriore impulso alle cure integrate. Jean si augura che EFAS venga introdotto in tempi brevi perché sa che imprimerà una dinamica positiva al sistema sanitario e permetterà di contenere i costi della salute.
Jean, 68, pensionato
Jean, 68 anni, è appassionato di montagna. Da una quindicina di anni è assicurato nel modello con elenco dei medici di primo ricorso: ha concordato con la sua assicurazione una lista di medici convenzionati ai quali può rivolgersi in caso di necessità. Jean sta bene ma è preoccupato dal costante aumento dei premi per gli assicurati della sua fascia d’età.
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Senza EFAS:
Quando Jean si informa sulle possibilità di ridurre il premio mensile, la sua assicurazione gli spiega che passando a una rete di cure integrate con vincolo di budget potrebbe pagare il 10 per cento in meno. Jean esita perché teme che con il nuovo modello non beneficerebbe più di cure della stessa qualità e si chiede se ne valga veramente la pena. In un primo tempo decide di lasciare le cose come stanno. Alcune settimane dopo una scalata su una montagna di 4000 metri, si sveglia con un dolore lancinante sotto il tallone. Il dolore non è apparso all’improvviso: da alcuni mesi talvolta si presentava per alcuni giorni ma poi spariva. Stavolta, però, Jean non riesce nemmeno a posare il piede per terra. Il suo medico di famiglia è andato in pensione sei mesi fa e deve trovarne un altro. Controvoglia, telefona al centro medico consigliato dall’assicuratore che, oltretutto, è proprio vicino a casa sua. La dottoressa gli diagnostica uno sperone calcaneare. Ci mancava solo questa! Jean sa che il trattamento richiede tempo, perché un suo amico ha già avuto questo disturbo. La dottoressa lo rincuora: generalmente basta un trattamento conservativo. Concretamente, significa che il piede deve riposare, che bisogna usare scarpe adatte e cuscinetti per i talloni. La dottoressa prescrive a Jean sedute di fisioterapia e lo indirizza direttamente a un suo collega. Che fortuna: il primo appuntamento viene fissato già in giornata e lo studio di fisioterapia si trova nello stesso edificio. Dopo alcune settimane di terapia sistematica e grazie all’accompagnamento del medico e del fisioterapista, Jean non avverte più dolori. È sorpreso della qualità della presa a carico – quasi migliore di quella che offriva il suo medico di famiglia. Decide quindi di cambiare il modello assicurativo e di beneficiare dello sconto del 10 per cento sul premio. Quello che Jean non sa è che con il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie lo sconto sarebbe ancora maggiore.
Con EFAS:
Jean è sorpreso perché dopo l’introduzione del finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS) il premio che deve pagare in quanto assicurato in una rete di cure integrate con vincolo di budget è ancora più basso. Con EFAS il contributo cantonale dipende infatti dai costi medi delle prestazioni per tutti i modelli assicurativi. Questo significa che gli assicuratori possono trasferire i risparmi integralmente agli assicurati sotto forma di sconti più consistenti sui premi. EFAS permette di sfruttare molto meglio il potenziale di risparmio offerto dalla presa a carico integrata. Il contributo dei Cantoni consente di ridurre uniformemente i premi di tutti gli assicurati, indipendentemente dal tipo di prestazione (ambulatoriale o stazionaria). Questo garantisce maggiore trasparenza ed equità dei costi dei singoli modelli assicurativi. Nel frattempo, si osserva una crescente propensione degli assicurati a scegliere modelli alternativi, tanto che oltre il 60 per cento della popolazione ha optato per un modello «gatekeeping» e il 20 per cento per una rete di cure integrate con vincolo di budget. Questi assicurati rinunciano consapevolmente alla libera scelta del medico ottenendo in contropartita sconti sui premi. La «rinuncia» alla libera scelta del medico non è una restrizione, bensì una garanzia di una relazione medico-paziente improntata alla fiducia, nella quale la qualità e l’assistenza a lungo termine sono prioritarie. Superata la diffidenza iniziale, Jean è convinto della sua scelta: la rete di cure integrate offre una presa a carico completa e di buona qualità come pure un risparmio di quasi il 30 per cento rispetto al modello standard. Con EFAS la differenza di premio tra i modelli standard e quelli di cure integrate aumenta inducendo gli assicurati a scegliere questo tipo di modelli. Ciò darà un ulteriore impulso alle cure integrate. Jean si augura che EFAS venga introdotto in tempi brevi perché sa che imprimerà una dinamica positiva al sistema sanitario e permetterà di contenere i costi della salute.
